新型降糖药若无治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天和，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2类固醇和GLP-1激素GABA放射治疗成人2M-心肌梗塞的临床深入研究实证范本》解读［J］. 里国专科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学亚东医院

互联写作者：李舍予，大学教授，硕士深入研修指导老师

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近几年来，钠-果糖协作转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和大肠高形体温素样肽-1（GLP-1）激素GABA作为两种新M-降糖药剂，被多项大样本得益于随机对照试验声称其独立于降糖作用的肠胃及肿瘤必要措施作用。在此背景下，BMJ周刊社、国际性范本订定机构MAGIC确凿生态基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学亚东医院一同发起针对世界2M-心肌梗塞症状的《SGLT2类固醇和GLP-1激素GABA放射治疗成人2M-心肌梗塞的临床深入研究实证范本》（以下简称短时间延揽）订定。该范本依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状价值为范本出发点，推举来自世界十余个国际性组织肾上腺、肾内、专科临床、老年临床等临床深入研究临床专家学者和方法学家编制临床深入研究问题拟定诊疗策略，并与国际性顶级确凿合成团队搜罗最佳循证临床确凿。该范本的高度利用计算机的确凿和延揽呈现基本功能为临床深入研究实证里的医中风协作议程共享了似乎，而这些基本功能和贴近临床深入研究的议程方式也恰似乎对现状专科药剂师的2M-心肌梗塞诊疗共享务实的努力。

1、短时间延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA用到的建议

本短时间延揽适用以临床深入研究药剂师接诊成人2M-心肌梗塞症状时，选择有否投入使用SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA的临床深入研究布景。在短时间延揽里，这两种药剂的可选择取而代之依赖于形体温或高心血管铁离子水平，而在于曲率半径肠胃及肿瘤疟疾效用，根据症状5年左右时有发生肠胃、肿瘤疟疾及死亡效用顺利进行预测，进一步正确病患。短时间延揽爆冷调，其所必要选取经本地档案验证的满足临床深入研究无须要的2M-心肌梗塞效用预测模M-顺利进行曲率半径效用评估（例如现状可参考档案China-PAR模M-）。而当未简单的效用预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算相当复杂，如无基本功能努力能够在手术室布景采用）时，短时间延揽根据临床深入研究药剂师习惯，订定了亦同效用各别。

无框架慢性病及慢性肿瘤病，且心肾脆不强因素所较少（不少于3个）

无框架慢性病及慢性肿瘤病，且心肾脆不强因素所较多（3个以上）

已病中风框架慢性病（有数心肌梗塞或病故里），且无慢性肿瘤病〔有数估测上皮细胞滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便脂质小肠率≥30 mg/24 h或粪便脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病中风慢性肿瘤病，且无慢性病

同时病中风慢性病和慢性肿瘤病

心肾脆不强因素所有数儿童（年龄>60岁）、未成年、高危族犹太裔（美国政府黑人、非洲犹太裔和法国犹太裔）、肠胃或肿瘤疟疾由此可知、即将吸烟、多酚异常、形体温压制不即使如此及心血管压制不即使如此。其里多酚、形体温和心血管压制不即使如此可参考档案如下标准：总肝脏≥5.2 mmol/L或肝细胞肝脏（HDL-C）6.5%为形体温压制不即使如此，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管压制不即使如此。

短时间延揽对于无框架慢性病及慢性肿瘤病的2M-心肌梗塞症状根据有否少于3个心肾疟疾脆不强因素所顺利进行细分：≤3个心肾脆不强因素所的两组趋向于于那些有着最低心肾效用的2M-心肌梗塞症状，而>3个脆不强因素所的两组更是趋向于于那些心肾效用少于最低效用，却低于心肾疟疾二级预防性的症状。

在确认人群后，短时间延揽分别给出5条延揽意见：

在无框架慢性病及慢性肿瘤病且心肾脆不强因素所较少的2M-心肌梗塞症状里，在选择有否加用SGLT-2类固醇或GLP-1激素GABA时，其所与症状其实发表意见其效用和获利，但不基本上延揽SGLT-2类固醇或GLP-1激素GABA（不强延揽）。

在无框架慢性病及慢性肿瘤病且心肾脆不强因素所较多的2M-心肌梗塞症状里，其所与症状其实发表意见效用和获利，延揽选择用到SGLT-2类固醇（不强延揽），而不基本上延揽GLP-1激素GABA（不强延揽）。

在中风肠胃或肿瘤框架疟疾之一（而非同时中风慢性病或慢性肿瘤病）的症状里，其所与症状其实发表意见效用和获利，延揽选择用到SGLT-2类固醇或GLP-1激素GABA之一（不强延揽）。

在同时中风肠胃及肿瘤框架疟疾的症状里，基本上延揽SGLT-2类固醇（爆冷延揽），在与症状其实发表意见效用和获利后，也可延揽选择用到GLP-1激素GABA（不强延揽）。

当症状无需在SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA之间比如说突显可选择时，选择到GLP-1激素GABA的效用及获利，比如说是其给症状所随之而来的用到负荷（迄今为止现状主要医疗卫生报销范围内的GLP-1激素GABA多为每日1~2次皮下注射），更是趋向于于用到SGLT-2类固醇，但该同意或多或少无须要在与症状其实发表意见效用和获利后比如说突显（不强延揽）。

“爆冷延揽”指施压（这里指两种新M-降糖药剂）所造成了的效用和获利的差别相当明确，值得警惕背书病患（或不病患），在大多数具体只能大多数症状仅可能会可选择用到（或不用到）该施压。这时，临床深入研究药剂师极其少无需简单介绍病患的目的、效用和获利以及警惕事项才可。极其少当临床深入研究药剂师见到一些特殊具体情况，或症状比如说明确援引一些合理的顾及时，似乎不采纳该延揽意见。

“不强延揽”则指施压所造成了的效用和获利并非十分明确，其衡量标准各有不同。例如有些症状对终末期病症慢性肌肉注射的境遇只能比如说不能接受，而对死亡的文化背景反而更是高。同时另一些症状则相反。这种差别被专指症状的价值观或偏好。这时，无须要临床深入研究药剂师将药剂的效用和获利的资讯客观性地询问症状，使其在药剂师的指导下本质地比如说突显符合自己同意。这一处理过程被专指医中风协作议程——药剂师在这一处理过程里除了关注症状的议程本身，务必要做询问症状比如说突显这一议程的理由，保证症状比如说突显的议程其实本质，而非基于不其实的资讯或特殊歇斯底里。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 激素GABA临床深入研究其所用切线

2、临床深入研究药剂师如何顺利进行临床深入研究议程 当临床深入研究药剂师选择有否在成人2M-心肌梗塞症状里加用SGLT-2类固醇或GLP-1激素GABA里的一种时——比如说是当形体温压制不佳，或病情出现叠加时（如新病中风了心肌梗塞或见到粪便脂质小肠率增加或eGFR下降）——临床深入研究药剂师其所其实选择投入使用这两种药剂的效用和获利。获利方面： （1）SGLT-2类固醇对症状所造成了的获利有数死亡、非误杀性心肌梗塞、肾衰竭（无须要肌肉注射）、因脑出血入院和严重高形体温的效用降低，同时似乎造成了近2 kg的形体总质量下降。 （2）GLP-1激素GABA的获利与SGLT-2类固醇相似，但对脑出血入院的必要措施较不强，而更是似乎减少非误杀性病故里的效用，形体总质量平仅减少约1.5 kg，境遇总质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2类固醇也似乎随之而来生殖道接种效用成倍增加，未成年生殖道接种一般来说为龟头炎，而在女性为阴道炎。 临床深入研究药剂师其所其实评估用到该药剂后时有发生生殖道接种的效用，并提前采取预防性措施。 例如依然每天不少于1次的可能会阴部洁净。 如果时有发生疑似生殖道接种的表现，不可忽视，其所及时到医院就诊。 （2）用到SGLT-2类固醇的症状也有并不大的生存率时有发生心肌梗塞则有酸里毒。 其所警惕SGLT-2类固醇相关的则有或则有酸里毒，症状形体温一般来说无值得警惕上升时（随机形体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不可能会随之而来严重损害。 但其所警惕提醒症状因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或无须要术前禁食禁饮，则无须要根据具体情况选择有否无需暂停SGLT-2类固醇的用到，或适当风险评估血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因形体温不高而排除则有的似乎性。 一旦时有发生血酮或粪便酮上升时，则根据具体情况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合功用营养。 但在选择到SGLT-2类固醇相关则有或则有酸里毒时有发生效用很低，且很少随之而来严重后果，因此对于大多数低效用症状无无需减少SGLT-2类固醇的用到。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类固醇似乎随之而来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的效用，但在本短时间延揽相关的系统评论者里并未得到声称，迄今为止尚不足以影响临床深入研究议程。 （4）2M-心肌梗塞症状用到GLP-1激素GABA的主要顾及为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素GABA相关胃肠道不良反其所似乎通过减少进食，进而改善症状减重和降糖的解热，但临床深入研究药剂师在消除症状对病患后引起进食减少而“营养不良”的顾及同时，仍其所重视影响症状境遇总质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分症状似乎随之而来比心肌梗塞本身更是大的痛苦。 （5）短时间延揽里GLP-1激素GABA的延揽位置略低于SGLT-2类固醇的 一个这两项原因是由于皮下注射所致的用到负荷。 本短时间延揽在平衡效用和获利时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1激素GABA顺利进行的。 每周1次皮下注射可能会可值得警惕减少2M-心肌梗塞症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选择在症状里存有高度异质性，具形体议程时其所在其实了解症状的想法后一同比如说突显议程。 （6）以往深入研究曾明确援引GLP-1激素GABA似乎与大肠腺炎、大肠腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件时有发生率很低，且未被得益于系统评论者声称。 3、如何用到短时间延揽

短时间延揽的该网站版针对临床深入研究药剂师不极其少共享了利用计算机总结基本功能（visual summary），还共享了用以医中风协作议程的MATCH-IT交互基本功能（）。临床深入研究药剂师在打算向症状延揽SGLT-2类固醇或GLP-1激素GABA时，可以通过MATCH-IT交互基本功能短时间查询范本延揽意见及其依据。这些基本功能直观易懂，临床深入研究药剂师用到时不必像阅读传统范本一样，无须要把具形体的延揽内容及症状潜在的效用和获利烂熟于心，而后再顺利进行临床深入研究实证。这些基本功能比如说简单从事非心肌梗塞专科的专科药剂师和普通精神病学家。

当临床深入研究药剂师在手术室或病床接诊某一症状时，首先确定目标人群分类，随后取向到对其所的延揽参考资料。临床深入研究药剂师可以短时间阅读针对该症状的延揽意见，如无须要顺利进行医中风协作议程可以点击请警惕的确凿档案（evidence profiles），察看用到或用到这两种药剂之一所对其所量化的效用和获利。随后的个形体化选择（individual consideration）里有数了这两项实证其所（practice issue），援引临床深入研究药剂师在用到里的具形体警惕事项和用到小技巧。如希望通过该短时间延揽顺利进行医中风协作议程，还可以进一步点击该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp模拟器顺利进行范本查询。该模拟器可以查询范本下卷，其里的深入研究确凿（research evidence）基本功能可以共享零碎的确凿档案。而议程辅助（decision aids）基本功能可以努力症状更是快更是容易的理解其有否投入使病患剂所造成了的效用和获利，增加医中风沟通效能，使在手术室诊不定病床床旁实现心肌梗塞病患的医中风协作议程踏入似乎。

4、如何当做高心血管铁离子和形体温压制 该短时间延揽和近几年来多项临床深入研究实证范本里所采用的“基于曲率半径效用的议程方式也”里，高心血管铁离子和形体温风险评估造成了的努力极其受限。在该短时间延揽里，形体温压制不令人满意极其少作为心肾疟疾的脆不强因素所之一，用以细分无框架慢性病及慢性肿瘤病症状的曲率半径效用分类。那么，高心血管铁离子和形体温压制有否就不这两项了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，高心血管铁离子“达标”（或称达到个形体化压制目标）作为心肌梗塞放射治疗方案可选择依据的地位其实被不强化了。高心血管铁离子近几年来已踏入心肌梗塞经营管理里最稳定反其所形体温长期压制的这两项替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站始终不是症状这两项的终点站（patient-important outcome，PIO），极其少当缺乏PIO时才可能会利用替代终点站顺利进行临床深入研究议程。随着大量心肌梗塞肠胃困窘深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA已有大量PIO的确凿，且并未见到高心血管铁离子或其他压制衡量对其解热存有值得警惕影响。因此，迄今为止所采用的“基于曲率半径效用”的放射治疗策略在循证临床上远比基于高心血管铁离子的议程更是为可信。如果从历史背景的眼光当做心肌梗塞的风险评估衡量，从过去的粪便糖、和水形体温到直到现在的高心血管铁离子，其临床深入研究意义仅有着当前。这些替代终点站的价值本身是临床深入研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对临床和生功用学认识的大幅加深，这些替代衡量将大幅迭代，直到PIO可以直接指导临床深入研究议程。临床深入研究药剂师和症状其所随时认识到2M-心肌梗塞的放射治疗目的是通过预防性胃癌改善症状的境遇总质量，延长症状寿命，形体温压制本身极其少是一种手段，而并非2M-心肌梗塞的放射治疗目的。 另一方面，PIO为建构的临床深入研究议程当前可以让高心血管铁离子放弃标志著吗？谜题显然有所谓的。本短时间延揽里，极其少选择到肠胃、肺部、脑出血和肿瘤等替代终点站，而并未选择到心肌梗塞的神经损害、眼底损害、心肌梗塞相关接种和心肌梗塞的急性胃癌。这些心肌梗塞胃癌的防治并非不这两项，但仍缺乏一些PIO建构的确凿，而在该短时间延揽里未形体现。选择到慢性病及慢性肿瘤病为心肌梗塞最这两项的疟疾负荷来源，在根据该短时间延揽投入使用或不投入使用SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA后，仍无需检查高心血管铁离子和形体温压制具体情况，并参考档案其他临床深入研究实证范本有否投入使用其他降糖药剂或大肠岛素。 5、其他病患警惕事项 短时间延揽还介绍了其他实证其所（practice issue）。例如，用到SGLT-2类固醇时可选择多饮水，以不必要口干和预防性溶解。根据美国政府食品药品监督经营管理局（FDA）审批规章，恩格列净不其所用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有肾功能衰竭或已在接受肌肉注射则不其所继续用到SGLT-2类固醇。GLP-1激素GABA其所警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA单独用到仅不引起低形体温，但如与其他存有低形体温效用的药剂（如大肠岛素或磺脲类）联用时似乎可能会有低形体温效用。因此，在形体温达标或接近达标的2M-心肌梗塞症状里投入使用两种药剂之一，则其所警惕将有潜在低形体温效病患剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低爆冷度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1激素GABA可以有效降低成人2M-心肌梗塞症状的慢性病及慢性肿瘤病效用，但也存有潜在的效用和病患负荷。临床深入研究药剂师其所其实选择症状的实际具体情况及合理偏好，协作订定符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1激素GABA放射治疗成人2M-心肌梗塞的临床深入研究实证范本》BMJ短时间延揽为现状专科药剂师在临床深入研究实证里选取这两种药剂共享参考档案，并可作为医中风协作议程的辅助基本功能。

专家学者简介

李舍予，临床博士，南京大学亚东医院肾上腺激素科大学教授，硕士深入研修指导老师。成都市学术和新科技带头人后备人选（第十三批），南京大学亚东医院里国循证临床里心循证评论者与短时间范本深入研究室副主任/里国MAGIC里心制订组长，里华心肌梗塞学术主任委员可能会肥胖与心肌梗塞学组主任委员，成都市预防性临床可能会肾上腺激素性疟疾预防领导机构副主任主任委员，成都市临床可能会心身临床专委可能会主任委员，成都市精神科协可能会肾上腺激素科精神科领导机构秘书，成都市医促可能会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委可能会常务主任委员，成都市医促可能会心肌梗塞及激素性疟疾专委可能会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊功用编委，《里国专科临床》周刊青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文刊功用审稿人。主持国际性组织自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个国家自然科学基金，作为第一写作者或互联写作者在BMJ、Diabetes Care等境内外刊功用发表篇文章数十篇，曾作为临床深入研究主席牵头订定国际性心肌梗塞临床深入研究实证范本。

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编辑 | 张小龙